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通知公告

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2019年武漢市職工綜合醫療互助辦法

發表時間:2019-1-10 9:47:54來源:湖北大禹水利瀏覽人數:1505人

    為發揚工人階級團結互助的光榮傳統,幫助職工減輕醫療負擔,提高職工醫療保障水平,滿足單位職工多層次多元化醫療互助保障需求,制定本辦法。

互助對象

    第一條  凡已參加武漢市城鎮職工基本醫療保險和大額醫療保險的在職職工(以下簡稱參加人),可在本單位工會統一組織下團體參加本互助活動。

互助范圍

    第二條  參加人在互助有效期內,在醫保定點醫院住院治療,可向武漢市職工醫療互助辦公室(以下簡稱互助辦)申請住院醫療互助待遇。
    第三條  參加人在互助有效期內在醫保定點醫院住院治療時,首次確診(指以前從未被醫療機構正式確診過)患有以下16種原發性疾病或因患病直接引致身故,在享受住院醫療互助待遇同時,可向互助辦申請重大疾病醫療互助待遇。
    16種原發性疾病是指:⑴惡性腫瘤;⑵依賴血透、腹透的慢性腎功能衰竭;⑶冠狀動脈搭橋及支架植入術;⑷再生障礙性貧血;⑸白血病;⑹重型肝炎;⑺良性腦腫瘤;(8)腦動脈瘤;(9)心臟瓣膜置換術;(10)意外傷害致關節功能完全喪失;(11)嚴重燒傷Ⅲ度面積達全身20%以上;(12)急性重癥胰腺炎;(13)腎、肝、心、肺、骨髓及聯合移植術;(14)主動脈手術;(15)急性脊髓灰質炎引起的截癱;(16)阿爾茲海默氏癥(具體定義見附則)。
互助期限
    第四條  本期互助活動的周期為一年,從2019年1月1日起至2019年12月31日止。首次參加的職工,重大疾病醫療互助執行90天觀察期(如參加人已參加上一期職工綜合醫療互助,并在本期互助活動開始前或本期互助活動開始后30天內辦理了繼續參加本期互助手續的,取消90天觀察期;超過30天后繼續參加本互助的視作首次參加,仍須執行90天觀察期)。
參加辦法
    第五條  本辦法采取團體會員制。參加人由所在單位工會(以下簡稱參加單位)統一組織繳納互助費,然后由所屬區、局(總公司)、直屬大單位工會(以下簡稱代理單位)到互助辦統一辦理參加手續。
    在職職工參加人數不少于本單位參加基本醫療保險的在職職工總數的80%;單位參加基本醫療保險的在職職工總數少于或等于30人的,須100%參加。
    第六條  參加單位實行網上申報,申報成功后打印《武漢市職工綜合醫療互助參加申請書》,并提供本單位近期參加武漢市城鎮職工基本醫療保險的人員名冊和基本醫療保險繳費憑證復印件各一份。
    第七條  參加單位應于本期互助活動開始前辦理相關參加互助手續。
    參加單位在本期互助活動開始前已辦理了參加互助手續的,其互助期為2019年1月1日零時起至2019年12月31日二十四時止;如在本期互助活動開始后辦理參加互助手續的,其互助期為繳納互助費并交齊符合要求的參加資料的次日零時起至2019年12月31日二十四時止,且其互助費仍按本辦法規定的繳費標準繳納。本期互助活動參加截止時間為2019年1月31日。
    參加單位在其互助活動開始后的一個互助期內,不能再為本單位未參加職工補辦參加手續。
    第八條  參加單位在參加互助活動后,若發生單位基本信息(單位名稱、地址、郵編、聯系人和聯系電話等)變更時,應在變更后15日內書面通知互助辦。

繳費標準

    第九條  參加人本期繳納的互助費為每人每份130元。互助費可由職工個人繳納或單位出資為職工繳納;也可由單位、工會和職工共同出資繳納。
    互助費應一次性繳納。
    互助費一經繳納,不予退還。
    參加人在一個互助期限內只能參加一份,超出的份額視作無效。

互助責任

    第十條  在互助有效期內,參加人在醫保定點醫院住院治療時,發生符合基本醫療保險規定的醫療費用,在基本醫療保險、大額醫療保險結算支付后,對個人自付的醫療費用(不含起付線和自費費用),采取分段計算的辦法給付住院醫療互助金(醫療互助金四舍五入保留到元)。具體為:
    1、1萬元以下(含1萬元)的部分,按30%給付醫療互助金;
    2、1萬元(不含1萬元)至10萬元(含10萬元)的部分,按60%給付醫療互助金;
    3、10萬元(不含10萬元)至12萬元(含12萬元)的部分,按80%給付醫療互助金。
    第十一條  在一個互助有效期內,住院醫療互助金的申請不受次數限制。參加人申請住院醫療互助金,按每次出院分別辦理,不累計重復計算。
    第十二條  參加人在參加本期互助活動前已住院,本互助期內出院的;或在本互助期內住院,本互助期滿后才出院且沒有參加下一期互助活動的,其住院醫療互助金的計算辦法:按互助有效期內的住院天數占住院總天數(出院當天不計入住院總天數中)的比例乘以個人自付部分的醫療費用(不含起付線和自費費用)計算給付基數,再按本期互助辦法的給付標準計算給付醫療互助金。
    參加人在本互助期內住院,本互助期滿后才出院且已參加下一期互助活動的,其住院醫療互助金的計算辦法:按兩期互助有效期內的住院天數占住院總天數(出院當天不計入住院總天數中)的比例乘以個人自付部分的醫療費用(不含起付線和自費費用)分別計算給付基數,再分別按兩期互助辦法的給付標準計算給付醫療互助金。
    第十三條  參加人在互助有效期內(首次參加的職工于互助辦確認的參加互助之日起90天后至一年互助期滿日止,或繼續參加的職工于互助辦確認的參加互助之日起至一年互助期滿日止),經醫保定點醫院首次確診患本辦法第三條規定的其中一種重大疾病,并經住院治療,可向互助辦申請領取重大疾病醫療互助金,每份額10000元。領取互助金后,重大疾病醫療互助責任即告終止。
    第十四條 首次參加的職工實行慰問金制度。在互助辦確認的參加互助之日起30天后90天內,經醫保定點醫院首次確診患本辦法第三條規定的其中一種重大疾病,并經住院治療,可向互助辦申請領取慰問金,領取慰問金后,重大疾病醫療互助責任即告終止。
慰問金給付標準(每份額):于互助辦確認的參加互助之日起第31天至60天為1000元;第61天至90天為2000元。
    第十五條 參加人患有本辦法第三條所指一種以上重大疾病的,重大疾病醫療互助金或慰問金的給付只以其中一種疾病為限。
    第十六條 設立身故撫恤補助金制度。參加人在醫保定點醫院住院治療時,因患病直接引致身故,可向互助辦申請領取身故撫恤補助金,領取身故撫恤補助金后,重大疾病醫療互助責任即告終止。
    (一)首次參加互助的職工身故撫恤補助金給付標準(每份額):
    1.于互助辦確認的參加互助之日起第31天至60天因病身故給付1000元;第61天至90天給付2000元;
    2.于互助辦確認的參加互助之日起第91天至一年互助期滿日止因病身故給付3000元。
    (二)繼續參加互助的職工身故撫恤補助金給付標準(每份額):
    1. 參加人在上一互助周期內因患本辦法規定的重大疾病且已享受重大疾病醫療互助金,本期內又因上一互助周期相同大類疾病及并發癥引致身故,給付1000元;
    2.參加人因患本辦法規定互助范圍以外疾病直接引致身故,給付3000元;
    3.參加人在參加本期互助活動前已患本辦法規定的重大疾病且未享受重大疾病醫療互助金,本期內又因相同大類疾病及并發癥引致身故,給付5000元。
    第十七條  在互助有效期內,當基本醫療保險和大額醫療保險對參加單位或參加人的責任終止時,住院醫療互助責任即行終止。
    第十八條  互助期滿互助責任即告終止。

申請與給付

    第十九條  申請互助待遇時應提供以下材料:
    1、《武漢市職工綜合醫療互助給付申請書》;
    2、參加人身份證原件和復印件、醫保卡原件和復印件、工會會員服務卡原件和復印件;如參加人已經身故,還須提供由公安部門出具的戶籍注銷證明復印件、指定受益人或法定受益人的證明材料及身份證原件和復印件;
    3、經醫保定點醫院蓋章的出院小結或死亡證明、手術報告,用病理切片、血液檢驗等科學方法檢驗確診所患疾病的檢查報告單復印件;
    4、醫保定點醫院或本地醫保部門出具的住院醫療收費收據(發票)、醫療費用結算清單等有效票據的原件和復印件;
    5、互助辦認為必須提供的其他相關材料。
    第二十條  醫療互助金的申請,必須在參加人出院結算(或因患病直接引致參加人身故)之日起90天內向互助辦提出。逾期仍未提出申請的,視作自動放棄享受醫療互助金的權利。
    第二十一條  為方便職工就近辦理醫療互助待遇申請手續,互助辦在本市各區工會及部分大型企業設立辦事處,對于給付的住院醫療互助金在2000元(含2000元)以內的,由各辦事處直接支付;2000元以上的,由辦事處報互助辦審核,經互助辦審核批準后,由辦事處支付。
    同時申請住院醫療互助待遇和重大疾病醫療互助待遇,或單獨申請重大疾病醫療互助待遇的,由辦事處報互助辦審核,經互助辦審核批準后,由互助辦支付。
    第二十二條  互助辦和辦事處在收到職工手續齊備的申請材料后,應在30個工作日內辦理終結。
除外責任
    第二十三條  發生以下情形的,不承擔住院醫療互助金給付責任:
    1、在互助有效期外發生的住院醫療費用;
    2、在一個互助有效期內,參加人在醫保定點醫院住院治療時,發生符合基本醫療保險規定的醫療費用,在基本醫療保險、大額醫療保險結算支付后,累計個人自付醫療費用總額(不含起付線和自費費用)超過12萬元的部分;
    3、工傷(職業病)、女職工生育的醫療費用;
    4、基本醫療保險和大額醫療保險不予支付的其他住院醫療費用;
    5、非參加單位的在職職工;
    6、參加人在參加本期互助前,已辦理了退休手續的;
    7、利用各種欺詐、作弊行為騙取醫療互助金的。
    第二十四條  發生以下情形的,不承擔重大疾病醫療互助金給付責任:
    1、參加人在互助期內重患參加前曾患本辦法第三條規定的相同大類疾病的(因病死亡除外);
    2、首次參加的職工在互助辦確認的參加互助之日起30天內(含第30天),被確診患本辦法第三條規定的重大疾病或因患病直接引致參加人身故的;
    3、非參加單位的在職職工;
    4、參加人在參加本期互助前,已辦理了退休手續的;
    5、參加人有隱瞞病史、偽造或篡改病歷病史以及其它各種欺騙、作弊行為的;
    6、參加人被醫院錯誤診斷為患有本辦法第三條規定的重大疾病的;
    7、因自然災害、軍事行動、動亂、核輻射、故意犯罪、自傷或打架斗毆造成的意外傷害致殘及死亡的;
    8、從事高風險運動導致意外傷害致殘及死亡的;
    9、違反本辦法有關規定的其他情況。
    第二十五條  參加單位或參加人如有第二十三條第7款和第二十四條第5款所指行為,即行終止對其的互助責任,追回已給付的醫療互助金,并追究有關單位工會和責任人的責任。

附  則

    第二十六條 本辦法所指的重大疾病必須符合以下定義: 
  1.惡性腫瘤
  組織細胞具有異常無序不可控制的生長并且向周圍正常組織浸潤和向遠處器官擴散、轉移特性的全身各部位原發的、組織學分類歸屬于惡性腫瘤的疾病。
  2.依賴血透、腹透的慢性腎功能衰竭
    指慢性腎功能嚴重衰竭,需要依賴且已經接受了血液(腹膜)透析維持生命。
  3.冠狀動脈搭橋及支架植入術
    指為治療冠狀動脈疾病而開胸實施了血管繞道術或支架植入術。
  4.再生障礙性貧血
是一種獲得性骨髓造血功能衰竭癥,主要表現為骨髓造血功能低下,全血細胞減少和貧血、出血感染綜合征,免疫抑制劑治療有效。
  5.白血病
指造血組織中的白細胞及其幼稚細胞呈腫瘤性增殖,白細胞的量和質發生變化,系造血系統的惡性腫瘤。
  6.重型肝炎
    指肝炎病毒感染致使大部分肝臟壞死并失去功能,其診斷必須具備下列全部特征:深度黃疸;肝功能急劇退化;肝性腦病;肝細胞嚴重損壞。
  7.良性腦腫瘤
    指確診的原發于顱腔內的良性腫瘤,且已經接受了開顱手術切除或已經實施了對腦腫瘤進行的放射治療。不包括腦囊腫、腦血管性疾病。
  8.腦動脈瘤
    指腦動脈瘤手術或介入治療后。
  9.心臟瓣膜置換術
    指因治療心臟瓣膜疾病進行的心臟瓣膜置換術。
  10.意外傷害致關節功能完全喪失
    指意外傷害所致肢體損傷致3個及以上大小關節功能永久性喪失。
  11.嚴重燒傷Ⅲ度面積達全身20%以上
    因突發意外事故被高溫、高熱、化學品等燒、灼、燙、電傷,經搶救治療后,皮膚Ⅲ度燒傷達全身皮膚總面積20%以上。自傷自殘除外。
  12.急性重癥胰腺炎
    指急性胰腺炎中病理類型為出血壞死型,且具有以下特征:全腹劇痛及腹膜刺激癥;腹水出現;低血壓與休克;低血鈣;NHA陽性;器官功能衰竭。急性水腫型(間質型)胰腺炎除外。
  13.腎、肝、心、肺、骨髓及聯合移植術
指因疾病已經接受了腎、肝、心、肺、骨髓、心-肺聯合、胰-腎聯合、肝-腎聯合移植手術。
  14.主動脈手術
指為了矯正主動脈狹窄、分割或切除主動脈瘤而接受胸、腹主動脈手術,但胸或腹主動脈的分支除外。
  15.急性脊髓灰質炎引起的截癱
    指由于脊髓灰質炎病毒感染所導致的運動功能障礙或呼吸功能減弱的癱瘓性疾病。
  16.阿爾茲海默氏癥
    是一組慢性不可逆性腦變性疾病,主要臨床表現為智能衰退或喪失及行為異常。
    第二十七條 本辦法由武漢市職工醫療互助辦公室負責解釋。
    第二十八條 本辦法自2019年1月1日起施行。

責任編輯:dayu 審核簽發:admin

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